من هم، مثل بسیاری از مردم کشورمان، در چنین لحظاتی در شرایط روحی چندان مناسبی قرار ندارم و اگر می‌شد، ترجیح می‌دادم دست به نوشتن نبرم. اما از آن‌جا که آرزو و انتظار و خواسته‌ی همه‌ی ما (از ما مردم عادی تا مسئولین) این است که چنین اتفاقاتی تکرار نشود (یا احتمال تکرارشان کاهش پیدا کند)، و نیز با علم به این‌که بسیاری از دوستان و مدیران و تصمیم‌گیران، لطف دارند و نوشته‌های مرا می‌خوانند، تصمیم گرفتم چند سطری درباره‌ی خطای انسانی، که به عبارت اول رسانه‌ها تبدیل شده، بنویسم. تأکید من در این نوشته، به عنوان یک دانشجوی مدیریت، بر این است که بخش زیادی از آن‌چه روی داده، ناشی از خطای سیستمی است و نه خطای انسانی. باید به خاطر داشته باشیم که اگر نام اشتباهی روی مسئله بگذاریم، هر چقدر هم در حل مسئله بکوشیم،‌ عوارض مسئله از بین نمی‌رود و به عبارت دیگر، مسئله‌ی نادرستی را حل می‌کنیم. ضمناً به طور خاص، از دوستانی که مدیریت سازمان‌ها و کسب و کارها را بر عهده دارند، تقاضا می‌کنم که این بحث را، به مسئله‌ی سقوط هواپیما و عزیزانی که داغدارشان هستیم، محدود نبینند و به این نکته توجه داشته باشند که بسیاری از خطاها و چالش‌های سازمانی، از جنس سیستمی هستند و اگر متوجه این مهم نباشیم، نمی‌توانیم آن‌ها را به شکل بلندمدت رفع کنیم. خطای انسانی: در دسترس‌ترین متهم عبارت خطای انسانی را می‌توان یکی از متهمان در دسترس در سوانح دانست. سیدنی دکر (Sydney Decker) در مقدمه‌ی کتابده پرسش درباره‌ی خطای انسانی توضیح می‌دهد که خطای انسانی در ذهن بسیاری از مهندسان، تقریباً مکمل خطای مکانیکیمحسوب می‌شود. مثلاً اگر ۷۰٪ مشکل را بتوان به خطای مکانیکی نسبت داد، بلافاصله و به شکل اتوماتیک، فرض می‌شود که ۳۰٪ ماجرا هم به خطای انسانی باز می‌گردد. به همین شکل، اگر هیچ نوع نقص عملکردی در سیستم‌ها وجود نداشته باشد، ۱۰۰٪ خطا به انسان نسبت داده می‌شود. با همین منطق، وقتی هواپیما نقص فنی نداشته و سیستم پدافند هم بر اساس دستور اپراتور به درستی عمل کرده و موشک هم کاملاً دقیق به هواپیما خورده، سهم خطای مکانیکی، صفر به نظر می‌رسد این «خطای انسانی» است که باید «بارِ آن‌چه را که روی داده» بر دوش بکشد. همین سیدنی دکر در کتاب خود، توضیح می‌دهد که وسواس روی نام‌گذاری‌ها، بسیار حیاتی است و اشاره می‌کند که هر اصطلاحی، با توجه به افق‌ها و محدودیت‌هایی که در ذات آن نهفته است، فهم متفاوتی از سانحه در اختیار ما قرار می‌دهد. به بیان دیگر، اصرار بر نام‌گذاری درست، از دیدگاه کارشناسان سوانح و ایمنی، صرفاً بازی با کلمات نیست؛ بلکه وسیله‌ای است که به شکل‌گیری فهم بهتری از مسئله (و پیشگیری از تکرار آن) کمک می‌کند. سیستم چیست؟ برای این‌که بدانیم خطای سیستم چیست، باید ابتدا به توافق برسیم که سیستم چیست. درباره‌ی تعریف سیستم، کتاب‌ها و مقاله‌های بسیار نوشته‌اند و هنوز هم، کتاب‌ها و مقاله‌های بیشتری می‌توان نوشت. من هم به سهم خود، در طول پانزده سال گذشته، در این‌باره کم نگفته‌ام و ننوشته‌ام. اما در حدی که فعلاً در حوصله‌ی من و وقت خواننده بگنجد، می‌توانیم به دو ویژگی کلیدی سیستم اشاره کنیم: سیستم از اجزاء متعددی تشکیل شده این اجزاء،‌ با یکدیگر در ارتباط و تعامل هستند شکل زیر می‌تواند نشان‌دهنده‌ی یک سیستم باشد: می‌دانیم که هر یک از اجزاء (Components) سیستم می‌‌توانند از المان‌ها (Elements) یا عناصر کوچک‌تری تشکیل شده باشند. مثلاً اگر سازمان را به عنوان یک سیستم فرض کنیم، واحد مدیریت ارتباط با مشتری یک جزء یا کامپوننت این سیستم محسوب می‌شود و تک‌تک کارکنان این واحد را می‌توان یک عنصر یا المنت در نظر گرفت. این اجزاء و عناصر، از سیستمی به سیستم دیگر، نام متفاوتی پیدا می‌کنند. هم‌چنین کانال‌های ارتباطی هم، در هر سیستم، نام خود را دارند. مثلاً وقتی بدن انسان را به عنوان یک سیستم در نظر می‌گیریم، هر یک از اندام‌ها نقش یک کامپوننت را بر عهده می‌گیرند. دو سیستم ارتباطی قدرتمند هم، وظیفه‌ی مدیریت تعاملات و ارسال پیام را بر عهده دارند: سیستم عصبی که وظیفه‌ی ارسال و دریافت پیام‌های فوری‌تر با سرعت بالا را بر عهده دارد. و سیستم هورمونی که از طریق خون، پیام‌ها را به شکلی کُندتر، رد و بدل می‌کند. پس هر وقت خواستید شکلی شماتیک از یک سیستم ترسیم کنید، کافی است ابتدا نام اجزای آن را روی کاغذ بنویسید. سپس با ترسیم خطوط ارتباطی، مشخص کنید که هر جزء با چه اجزای دیگری در ارتباط است. منظور از خطای سیستمی چیست؟ در ساده‌ترین و سطحی‌ترین نگاه، دو نوع خطا در سیستم‌ها قابل‌تصور است: انتخاب المان یا کامپوننت اشتباه برای یک سیستم تصمیم‌گیری نادرست درباره‌ی مسیر‌های ارتباطی منظور از تصمیم‌گیری نادرست درباره‌ی مسیرهای ارتباطی این است که دو کامپوننت که نباید به هم وصل باشند، به هم وصل شوند و یا این‌که برای دو کامپوننت که باید به یکدیگر متصل باشند، مسیر ارتباطی در نظر گرفته نشود. من به عنوان نمونه، به دو مورد از المان‌های نامناسب در سیستم مدیریت رویداد اخیر اشاره می‌کنم. یک مورد از آن‌ها، ریاست سازمان هواپیمایی کشوری است. فردی که – هر چقدر هم شریف یا خوب – روی صندلی نامناسبی نشسته است (مصاحبه). حرف‌های ایشان از نظر علمی، ادبی، منطقی، استدلال، کارشناسی، بسیار ضعیف هستند. فقط به این جملات توجه کنید: «ما در آن‌جا هشت نه فروند هواپیما داشته‌ایم» (خب. منظور چیست؟‌ باید هر هشت فروند ساقط می‌شدند؟ این چه داده‌ای است که مطرح می‌کنید و چه ارتباطی به مسئله دارد؟) «ما در همان زمان، چند فروند هواپیما در ارتفاع بیست هزار پا به بالا داشتیم. مگر می‌شود این سیستم به هواپیمایی شلیک کند که هشت هزار پا ارتفاع دارد؟» (ربط؟ منطق؟ معنا؟) «از کجا شلیک کند؟» (شما محل پدافندها را نمی‌دانستید؟) چنین اتفاقی نمی‌تواند بیفتد. (حتی در حد یک سناریو با احتمال پایین هم، غیرممکن است) «اگر موشک به هواپیما بخورد هواپیما باید منهدم بشود» (با کدام منطق؟ چرا؟ چنان‌که دیدیم خورد و منهدم نشد) «از لحاظ فنی، چنین ادعایی امکان‌پذیر نیست.» این‌که اپراتور دستگاه پدافند، دکمه‌ی شلیک را اشتباه فشار دهد، می‌تواند یک خطای انسانی باشد. اما این‌که فردی با این سطح از توانایی استدلال و قدرت منطق، در جایگاه رییس سازمان هواپیمایی کشوری بنشیند، یک خطای سیستمی است (المان نامناسب برای یک نقطه از سیستم). شبیه همین انتقادها را می‌توان به سخنگوی دولت هم وارد دانست. ایشان قبل از شروع Investigation، برخی سناریوها (مثل پرتاب موشک) را نفی کردند. در حالی که اصول روابط‌عمومی و موضع‌گیری، ایجاب می‌کند که قبل از مطالعه و تحقیقات، هیچ گزینه‌ای نفی نشود. فرض کنید جنازه‌ای در خانه‌ای روی زمین افتاده و کارآگاه به آن‌جا می‌رسد و مادر را، گریان و اندوهگین بر سر جنازه می‌بیند. در همان لحظه بگوید: «من تحقیقات را آغاز می‌کنم. اما علی‌الحساب، مطمئنم که مادر، فرزند را نکشته است.» آیا در تخصص و تعهد او شک نمی‌کنید؟ از کارآگاه انتظار می‌رود که قبل از تحقیقات بگوید: «من هیچ احتمالی را نفی نمی‌کنم. اجازه دهید بیشتر مطالعه کنم و نتایج را اعلام کنم.» فقط برای لحظه‌ای تصور کنید که رئيس هواپیمایی کشوری به تلویزیون نمیامد یا اگر می‌آمد همه چیز را منوط به تحقیقات می‌کرد. هم‌چنین فرض کنید سخن‌گوی دولت می‌گفت: «همه‌ی سناریوها روی میز است. ما احتمال شلیک موشک را بسیار پایین و نزدیک به صفر می‌دانیم. اما هم‌چنان، هیچ گزینه‌ای را نفی نمی‌کنیم.» آیا الان میزان اعتماد عمومی به دولت، در وضعیت بهتری نبود؟ قرار گرفتن مهره‌های نامناسب در مکان‌های نامناسب (هر چقدر هم که فرض کنیم در مقام فرد، افرادی پاک و سالم باشند) یک خطای سیستمی است. ما کارشناس نیستیم. اما قطعاً کارشناسان و کسانی که این حادثه را بررسی می‌کنند، می‌توانند فهرستی بسیار بلندتر از افرادی که در جایگاه‌های نامناسب قرار داشته‌اند ارائه دهند و به کمرنگ کردن این خطای سیستمی کمک کنند (رفع کامل خطای سیستمی، اصلاح مکانیزم گزینش و انتخاب است. تا هیچ‌وقت هیچ‌کس در جای نامناسبی ننشیند). نوع دوم خطای سیستمی، در تعریف ارتباط میان کامپوننت‌هاست. نهادهای تصمیم‌گیر در کشور ما، بسیار متعدد و متنوع هستند (نمونه‌ی این مشکل را در ماجرای FATF دیده‌ایم که نه رد می‌شود و نه تصویب). بالاخره باید مشخص شود که آیا ما در وضعیت جنگ هستیم یا نیستیم و نیز مشخص شود که چه نهادی باید این را اعلام کند (فرض من این است که شورای عالی امنیت ملی مسئول چنین تصمیمی است). اگر در وضعیت جنگ هستیم و کشور در شرایط آماده‌باش کامل بوده، چرا پروازهای مسافری انجام شده‌اند و کسی آن‌ها را متوقف نکرده است؟ آیا هیچ نوع کانال ارتباطی بین شورای عالی امنیت ملی (که درباره‌ی نحوه‌ی اجرای انتقام سخت تصمیم گرفته بوده) و هواپیمایی کشوری وجود دارد؟ اگر دارد، چرا هیچ پروازی به تعلیق در نیامده؟ اگر چنین کانال ارتباطی وجود ندارد، آیا بهتر نیست چنین کانالی ایجاد شود و هواپیمایی کشوری و نیز فرودگاه‌های کشور، به عنوان سازمان‌هایی تأثیرپذیر از تصمیم شورای عالی امنیت ملی، در جریان چنین تصمیم‌هایی قرار بگیرند؟ ظاهراً گفته می‌شود که برخی نهادها (مثل سازمان هوافضای سپاه) در شرایط آمادگی حداکثری بوده‌اند. به نظر می‌رسد که بعضی نهادهای دیگر هم، مثل فرودگاه‌های کشور، در شرایط آمادگی حداقلی، به روند عادی عملیاتی خود مشغول بوده‌اند. ما در مقام طراح سیستم نیستیم. اما الان موقعیت مناسبی است که طراحان سیستم از خود بپرسند، چرا کامپوننت‌های مختلف سیستم، در یک سطح از آمادگی نبوده‌اند؟ کدام کانال‌های ارتباطی وجود نداشته یا ضعیف بوده که چنین اتفاقی افتاده است؟ گفته شده است که اپراتور سیستم پدآفند، چندین مرتبه درخواست کرده که فضای آسمان کشور Clear شود و هیچ پروازی در آن نباشد. انتظار می‌رود که این کانال ارتباطی بررسی شود و مشخص شود که سر و ته آن چه مجموعه‌هایی بوده‌اند که اپراتور درخواست را داده و درخواستش به آن سوی کانال نرسیده یا اگر رسیده، به آن ترتیب اثر داده نشده است. این‌ها هیچ‌کدام از جنس خطاهای انسانی نیستند. بلکه از جنس خطا در تعریف کانال‌های ارتباطی و یا در پروتکل به‌کارگیری کانال‌های ارتباطی هستند. وقتی از منظر «خطای انسانی» به چنین سوانحی نگاه می‌کنیم و نمی‌پذیریم که «خطای سیستمی» روی داده، پتانسیل موجود برای تکرار این خطاها از بین نمی‌رود و هر لحظه احتمال دارد، دوباره کشور در معرض چنین خطاها و خطراتی قرار بگیرد. محمد رضا شعبانعلی